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Verletzte Werte

© [M] Bild: flickr / Tim Reckmann (CC BY 2.0) - Grafik Designed by macrovector / Freepik
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Nach der Sommerpause melden wir uns zurück mit dem Titelthema „Verletzte Werte“ für die September-Ausgabe 2019 der Zeitschrift „Kompass“. Was genau Ärzte unter dem Begriff moral injury verstehen und welche Rolle dabei das eigene Wertesystem spielt wird hierbei näher beleuchtet.

Anlass dafür ist unsere jährlich stattfindende Gesamtkonferenz, die sich im September mit diesem Thema, einer Schnittstelle von Medizin und Ethik, ausführlich beschäftigt. Hier wird auch einer unserer Autoren, Rupert Dirk Fischer, zu Wort kommen. In seinem ethischen Kommentar weist er u. a. auf die lebenspraktische Relevanz des Themas hin. Denn Ethik spielt eine entscheidende Rolle bei moral injury, kann sie doch eine vorbeugende Wirkung erzielen. Neben medizinischen und ethischen Experten weisen wir Sie auch auf verschiedene Anlaufstellen hin. So unterstützt beispielsweise die Deutsche Härtefallstiftung Soldatinnen und Soldaten, die aufgrund einer Erkrankung in eine wirtschaftliche Notsituation gelangt sind.

„Der Kontakt zu einer fremden Kultur und anderen Lebensentwürfen kann den eigenen Horizont erweitern und zu einem innerlichen Wachstum beitragen. Es kommt aber in Einsätzen auch immer wieder zu hochgradig traumatisierenden Situationen, die von den Betroffenen nur schwer verarbeitet werden können.“

(Artikel Seite 6)


von Peter Zimmermann, Christian Fischer und Christina Alliger-Horn, Psychotraumazentrum der Bundeswehr am Bundeswehrkrankenhaus Berlin

Die Bundeswehr hat sich seit Beginn der 1990er Jahre in zunehmendem Maße in internationalen Missionen, z. T. auch mit einem robusten Mandat, militärisch engagiert. Seit der Einrichtung eines Feldlazaretts in Kambodscha 1992 haben inzwischen mehr als 350.000 Bundeswehrsoldaten an Auslandseinsätzen teilgenommen. Sie haben dort vielfältige Erfahrungen gesammelt – sowohl bereichernde als auch belastende.

Der Kontakt zu einer fremden Kultur und anderen Lebensentwürfen kann den eigenen Horizont erweitern und zu einem innerlichen Wachstum beitragen. Es kommt aber in Einsätzen auch immer wieder zu hochgradig traumatisierenden Situationen, die von den Betroffenen nur schwer verarbeitet werden können.

In der sogenannten „Dunkelzifferstudie“, die zwischen 2009 und 2013 unter maßgeblicher Mitwirkung des Psychotraumazentrums der Bundeswehr durchgeführt wurde, wurde von vielfältigen Einsatzerlebnissen berichtet. Diese reichten von der Beobachtung von Gewalt und Zerstörung bis hin zu der aktiven Teilnahme an Kampfhandlungen. Als Folge wurde bei einem Teil aller Einsatzteilnehmer eine schwerwiegende psychische Erkrankung diagnostiziert. Meistens handelte es sich um Ängste, Depressionen, Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS), um Alkoholsucht oder körperliche Symptome mit psychischer Ursache. Bestimmte Ereignisse übersteigen schlichtweg die menschliche Verarbeitungskapazität und veranlassen dann die Psyche, Warnsymptome zu entwickeln, die deutlich machen sollen: Es muss sich etwas verändern.

Psychische Erkrankungen sind keine persönliche Schwäche

Eine Behandlung psychischer Krisen gehört im Sanitätsdienst der Bundeswehr inzwischen zur Routine. Die Psychotherapie hat sich so gut entwickelt, dass Einsatzfolgen durch Gespräche mit erfahrenen Therapeuten wirksam entlastet werden können. Diese Therapien werden in den Bundeswehrkrankenhäusern und Fachsanitätszentren angeboten.

Werte und Moral im und nach dem Einsatz

Bei der Umsetzung dieser therapeutischen Arbeit fiel in den letzten Jahren zunehmend auf, dass ein Teil der Patienten nicht nur mit klassischen psychiatrischen Symptomen auf ihre Einsatzerfahrungen reagieren, sondern zusätzlich ein moralisches Konfliktpotenzial benennen: Menschen eignen sich während ihrer Erziehung sowohl im Elternhaus als auch später in der Schule oder in der Bundeswehr nicht nur Alltagskompetenzen an. Sie entwickeln gleichzeitig vielfältige Wertvorstellungen, die das respektvolle Zusammenleben in einem Kulturkreis, wie z. B. Deutschland, regeln und Halt und Orientierung vermitteln. Wenn Menschen mit starken Wert-orientierungen in Auslandseinsätze gehen, kann es zu einem Konflikt mit Werten kommen, die am Einsatzort dominieren, weil sich diese nicht selten von westlichen Werten deutlich unterscheiden. Viele Soldaten, die sich außerhalb der militärischen Lager aufgehalten haben, berichten beispielsweise, Gewalt zwischen ethnischen Gruppierungen oder gegen Frauen und Kinder beobachtet zu haben. Eine Hilfeleistung für die Opfer war oft aufgrund der militärischen Lage nicht möglich. Die Wertebereiche „Respekt vor anderen“ oder auch „Hilfsbereitschaft“ werden durch derartige Situationen verletzt, es tritt eine „moralische Verletzung“ ein.

Moralische Verletzungen haben tiefgreifende Folgen für das psychische Erleben. Es kommt zunächst zu inneren Bewertungen des Geschehens und des eigenen Verhaltens. Diese fallen nicht selten kritisch aus: „Du hast einen Fehler gemacht“, „Du hast Schuld auf dich geladen“, „Du hast nicht ausreichend geholfen“ oder Ähnliches. In der Folge setzt ein hartnäckiges Grübeln ein, bei dem die Situationen immer wieder in Gedanken durchgespielt werden, um vielleicht entlastende Umstände oder alternative Verhaltensmöglichkeiten zu entdecken. In der Regel aber ohne Erfolg. Dadurch können sich die Stimmung und die Lebensfreude verschlechtern, Schlafstörungen setzen ein.

Nach längeren Verläufen kann das gesamte Selbstbild ins Wanken geraten. Die Betroffenen halten sich nicht mehr für liebenswert, ziehen sich zurück, werden reizbar, manchmal aggressiv. In diesem Stadium der Verarbeitung spricht man von Scham. Und obwohl Wertorientierungen eigentlich etwas sehr Positives und Wichtiges für Menschen sind, können sie in einem solchen Zusammenhang zur psychischen Falle werden.

Das Psychotraumazentrum der Bundeswehr (PTZ) hat sich in den letzten Jahren mit dieser Thematik intensiv wissenschaftlich beschäftigt. In verschiedenen Studien an Einsatzsoldaten stellte sich heraus, dass Wertorientierungen mit dem psychischen Befinden nach Auslandseinsätzen eng verknüpft sein können. Soldaten mit starken kameradschaftlichen und fürsorglichen Werten („Benevolenz“ / „Universalismus“) leiden z. B. häufig stärker unter den Symptomen von Depression und PTBS, weil sie das Leid anderer Menschen, sei es in der einheimischen Bevölkerung oder auch von Kameraden, deutlicher wahrnehmen und sich intensiver damit auseinandersetzen.

Andere Werte können aber auch vor psychischem Leid schützen. Eine starke Traditionsverbundenheit beispielsweise wirkte in einer weiteren Studie des PTZ der Entwicklung von Depressionen im Einsatzverlauf in Teilen entgegen. Daher sollte die Auseinandersetzung mit persönlichen Werten zukünftig stärker in die Einsatzvorbereitende Ausbildung einfließen.Eine besonders schwerwiegende Auswirkung moralischer Verletzungen wurde in einer jüngsten amerikanischen Studie beschrieben. Wenn die Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung nach einem Einsatz mit moralischen Verletzungen zusammentreffen, ist offenbar die Häufigkeit von Selbstmordgedanken deutlich erhöht.

Behandlungsmöglichkeiten

Nach dem heutigen Wissensstand ist eine Vorbeugung und auch Behandlung moralischer Verletzungen im Zusammenhang mit militärischen Einsätzen möglich. Schon vor Einsatzbeginn kann präventiv eine Sensibilisierung für moralische Konfliktsituationen in Gruppengesprächen helfen, das Bewusstsein der Soldaten für das Konfliktpotenzial zu schärfen.

Auf der Ebene der Behandlung ist es wichtig, die Themen Moral, Werte und Schuldgefühle offen und akzeptierend zur Sprache zu bringen. Es sollte vermittelt werden, dass trotz der gezeigten Verhaltensweisen und der gemachten Erfahrungen eine wertvolle menschliche Basis bei den Soldaten besteht, die von anderen, vor allem aber auch von den Betroffenen selbst, erkannt und respektiert werden sollte. Um dieses Ziel zu erreichen, sind therapeutische Schritte wie beispielsweise die Entwicklung von Selbstfürsorge oder eine Selbstvergebung notwendig. Daher sollte bei der Behandlung moralischer Verletzungen eine fächerübergreifende Zusammenarbeit von Medizin, Psychologie und Seelsorge der Standard sein.

„Wir helfen Menschen“

Kompass: Herr Gertz, Sie sind Vorsitzender der Deutschen Härtefallstiftung. Eine Stiftung, die es noch gar nicht so lange gibt. Betreuen Sie auch Betroffene von moral injury?

Gertz:Wir schauen nicht ausschließlich auf die Erkrankung. Für uns ist wichtig: Gibt es einen Notstand? Ist es ein Härtefall? Gibt es einen Unterstützungsbedarf und wenn ja, worin besteht dieser? Wichtig dabei ist zum einen, ob es einen Zusammenhang zwischen der Verletzung / Verwundung und dem Dienst gibt. Zum anderen muss eine wirtschaftliche Notsituation vorliegen.

Kompass: Warum wurde die Härtefallstiftung gegründet?

Gertz: Der Grund für die Entstehung ist das Phänomen der sogenannten Radarstrahlengeschädigten. Seit Bestehen der Bundeswehr haben wir in allen Teilstreitkräften Radargeräte verwendet. Was man zu Beginn nicht wusste, ist, dass die Geräte in unterschiedlichem Maße eine ziemlich signifikante Störstrahlung entwickeln können. Das Gefahrenbewusstsein war sowohl bei den Vorgesetzten als auch bei den Soldaten nicht so ausgeprägt, dass es zu einem vollständigen Schutz gekommen wäre.
Aufgetreten ist das Phänomen erst in den 90er Jahren, weil da viele Soldaten, die an Radargeräten gearbeitet haben, an Tumoren erkrankt sind. So viele, dass es auffällig war. Logischerweise haben viele von den Betroffenen ihre Tumorerkrankung dann auch in Verbindung mit ihrer Verwendung an Radargeräten gebracht.
Das Soldatenversorgungsgesetz fordert bei der Anerkennung einer Wehrdienstbeschädigung, dass der Antragssteller darlegt, dass die Entstehung der Erkrankung durch den Dienst geschehen ist. Das ist fast wie eine Beweislast im Zivilprozess.

Kompass: Ist dies denn im Detail medizinisch möglich?

Gertz: Es nur möglich festzustellen, dass jemand ein Quantum an Strahlung abbekommen hat, das geeignet gewesen ist, solche Folgen auszulösen. Das Problem dabei ist, dass die dienstliche Seite Einwände einbringen kann. Wenn an der Kausalität Zweifel bestehen, dann wird der Antrag abgelehnt. Dann gibt es keine Anerkennung und auch keine Rente. Das ist bei 80 Prozent der Anträge der Fall gewesen. Deshalb haben sich die Betroffenen selbstständig organisiert im „Bund zur Unterstützung Radarstrahlengeschädigter Deutschland e. V.“
Nach einigem Vorlauf wurde 2012 die „Treuhänderische Stiftung zur Unterstützung besonderer Härtefälle in der Bundeswehr und der ehemaligen NVA“ (Härtefall-Stiftung) gegründet. Die Stiftung zahlt keine Entschädigung für erlittenes Unrecht, sondern hilft, wenn Unterstützungsbedarf besteht. Das Ergebnis ist, dass die Radargeschädigten heute weitgehend befriedet sind. Im Moment ist unser Hauptklientel aus dem Bereich der posttraumatischen Belastungsstörung der Einsatzschädigungen.

Kompass: Wie sieht diese Hilfe aus?

Gertz:Es gibt keinen Tarif und keine Begrenzung nach oben. Wir geben jedem das, was er tatsächlich braucht. Das können mal 1.000 Euro sein, das können aber auch mal 120.000 Euro sein. Jeder Einzelfall wird vom Vergabeausschuss individuell geprüft. Im Zweifel entscheiden wir für den Antragssteller. Insgesamt haben wir ein jährliches Budget von 1,5 Millionen Euro zur Verfügung.

Kompass: Welchen Menschen helfen Sie?

Gertz: Damit wir unterstützen, muss nur eine Voraussetzung erfüllt sein: Es muss ein Wehrdienstzusammenhang bestehen. Dabei müssen die Personen selber keine Soldaten sein. Wir unterstützen auch Beamte, Zivilangestellte oder Familienangehörige. In Ausnahmen helfen wir sogar bei anderen Härtefällen. So haben wir z. B. einen Soldaten unterstützt, der an Amyotropher Lateralsklerose (ALS) erkrankt ist.
Wir unterstützen auch Angehörige von Soldaten. So hatten wir bereits die Situation, in der ein Hauptmann in den Einsatz nach Afghanistan versetzt worden ist. Er hatte vorher ein Testament zu Gunsten seiner Lebensgefährtin gemacht. Auch seine Versicherungsanwartschaften hatte er auf sie übertragen. Während des Einsatzes ist er gefallen. Es stellte sich heraus, dass sowohl das Testament als auch die Übertragung der Anwartschaften formnichtig gewesen sind. Diese Formnichtigkeit war nicht zu beheben. Deshalb hat die Lebensgefährtin keine Unterstützung erhalten. In diesem Fall haben wir die junge Frau mit 50.000 Euro unterstützt.

Kompass: Wie erhält ein Soldat / eine Soldatin Hilfe?

Gertz:Wir gehören nicht zur Bundeswehr, sondern sind eine Stiftung. Deshalb machen wir uns bekannt, indem wir zu verschiedenen Veranstaltungen innerhalb der Bundeswehr gehen. Darüber hinaus kooperieren wir mit unterschiedlichen Akteuren, z. B. dem Soldatenhilfswerk oder der Militärseelsorge. So erfahren Betroffene von der Härtefallstiftung.

Kompass: Wie viele Anträge haben Sie?

Gertz:Im Jahr haben wir zwischen 60 und 90 Anträge. Davon werden ca. 72 Prozent positiv bewilligt. Inzwischen sind wir bei einem Gesamtaufwand von Unterstützungsleistungen von knapp 7,5 Millionen Euro.

Kompass: Nachdem der Antrag gestellt wurde, wie geht es dann weiter?

Gertz:Der Antrag geht bei uns in der Geschäftsstelle ein und wird von zwei Sozialarbeiterinnen geprüft. Sie erstellen Tischvorlagen für den Vergabeausschuss, der alle zwei Monate tagt. Im Vergabeausschuss sitzen unter Führung von Prof. Dr. Matthias Port neun Menschen aus dem Sozialdienst, aus dem Landessozialdienst, Mediziner, der Beauftragte für PTBS, die Beauftragte für Angelegenheiten für Hinterbliebene, Vertreter des Bundeswehrverbandes. Eine Runde, in der Sachverstand aus verschiedenen Bereichen zusammengetragen worden ist. Unbeeinflusst kommen diese zu einer Empfehlung. Diese wird an den Vorstand zurückgemeldet. Dann wird entschieden, ob man diesem Urteil folgt, oder ob eine Änderung vorgenommen wird. Wenn ein Antrag abgelehnt wird, hat man dennoch die Möglichkeit, einen erneuten Antrag zu stellen. Es können auch Folgeanträge gestellt werden. Der große Vorteil, den wir haben, ist, dass bei uns die Hilfe verhältnismäßig schnell geschieht.

Die Fragen stellte Friederike Frücht.

Ein ethischer Kommentar von Rupert Dirk Fischer, Leiter der Lehr- und Forschungsstelle für Wehrmedizinische Ethik an der Sanitätsakademie der Bundeswehr in München

Eindrücklich thematisiert der 1978 erschienene Antikriegsfilm Die durch die Hölle gehen (engl. The Deer Hunter) ein Phänomen, das zunehmend an Beachtung gewinnt: die moralische Verletzung. Regisseur Michael Cimino schildert die Erlebnisse einer Gruppe von Freunden, die während des Vietnam-Krieges moralisch zutiefst traumatisierende Erfahrungen machen. Tatsächlich ist der heute zumeist unter der englischen Bezeichnung moral injury diskutierte Sachverhalt nicht neu. Zu allen Zeiten und in den meisten Kulturen hat es entsprechende Erfahrungen gegeben, die eine besondere Herausforderung für die moralische Unversehrtheit der einzelnen Kriegsakteure waren. Sehr frühe Zeugnisse hiervon finden sich unter anderem in Homers Ilias oder aber auch in verschiedenen Erzählungen des Alten Testaments.

Es waren die in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts vermehrt und zu Beginn des 21. Jahrhunderts vor allem auftretenden asymmetrischen Konflikte, die im Kontext verschiedener Traumafolgestörungen den Blick von Psychologie und Psychiatrie für Fragen der Moral schärften, wobei die Einordnung der moral injury als ein Krankheitsbild noch nicht abgeschlossen ist. Erst später hielt die Problematik Einzug in die ethischen Überlegungen. Die Beschäftigung mit moralischen Verletzungen als ein im Grenzbereich von Psychiatrie / Psychologie und Ethik sich zeigendes Phänomen erweist sich für beide Forschungsbereiche als eine wichtige Aufgabe. Es stellt sich die Frage, welchen Stellenwert moral injury in militärischen und zivilen Kontexten hat. Eine allgemein gültige und interdisziplinär anerkannte Definition dessen, was unter moralischer Verletzung zu verstehen ist, ist eine gemeinsame Aufgabe unterschiedlicher Fachbereiche. Dabei sind Psychologie / Psychiatrie und Ethik aufeinander verwiesen. Eine erste Annäherung bietet die in diesem Zusammenhang zutreffende Beobachtung, dass der moral injury eine Verletzung zentraler moralischer Überzeugungen zugrunde liegt. Eine solche Verletzung geht mit der Infragestellung persönlicher Werte und Normen einher, die mit der erfahrenen und traumatisierenden Realität nicht mehr zur Deckung zu bringen sind. Dabei erweist sich die Frage, ob ich selbst die Handlung vollzogen habe oder nur Zeuge derselben bin, interessanterweise als nachrangig. In jedem Fall kommt es zu einer tiefgreifenden Erschütterung des Menschen als moralisch begabtes Wesen, der Gutes und Böses zu unterscheiden vermag. Dass in diesem Zusammenhang das Erleben von Scham eine zentrale Bedeutung erlangt, wirft folgende Frage auf: Welchen ethischen Stellenwert hat diese Emotion, die in früheren Zeiten als Stütze der Tugend bezeichnet wurde, im Hinblick auf Schuld, Gewissen, Reue, Vergebung und Versöhnung?

Lebenspraktische Relevanz – Reflexion ethischer Bildung

Die Rolle der Ethik – gleich ob philosophischer oder theologischer Prägung – gilt es im Hinblick auf Vorsorge, Therapie und Rehabilitation der moral injury näher zu bestimmen. Dies kann und darf für ethische Forschung und Lehre nicht ohne Folgen bleiben. Ethische Ausbildung hat zum Ziel nicht nur die Schärfung eigener Wert- und Normvorstellungen, sondern sie fördert auch die Fähigkeit, Werte und Normen bzw. Wert- und Normkonflikte ins Wort fassen zu können. Die im Zusammenhang moralischer Verletzungen auch klinisch sichtbar werdende Verletzung der Moral ist somit ein wichtiges Argument für die Forderung nach einer umfassenden ethischen Bildung von Soldatinnen und Soldaten. Die Verwirklichung des Menschen als moralisches Wesen erweist sich gerade im Moment ihrer Gefährdung als vornehmliche Aufgabe einer Ethik. Das Phänomen der moralischen Verletzung lädt ein zu einer neuerlichen und in seiner lebenspraktischen Relevanz zu verdeutlichenden Beschäftigung mit ethischer Bildung. Als solche ist sie nicht eine weltfremde Annahme, sondern wirklich bedeutsam für ein gelingendes gutes Leben.



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